Obalanie mitów na temat „problemów” NHS

Debata publiczna na temat Narodowej Służby Zdrowia (NHS) jest często nękana powtarzającymi się ideami, które, pomimo swojej popularności, mają niewielkie poparcie w międzynarodowych danych i dowodach. Ciągłe powtarzanie tych idei sprawia, że wydają się one prawdziwe, nawet dla decydentów i prawodawców. Niniejszy artykuł ma na celu obalenie trzech powtarzających się mitów, pokazując, jak zniekształcają one rzeczywistość i utrudniają skuteczne kształtowanie polityki.

Aby przeanalizować dostępność lekarzy, nie wystarczy spojrzeć na ich całkowitą liczbę, ponieważ niewiele ona mówi o rzeczywistych potrzebach NHS. Kluczowe jest rozważenie dystrybucji według specjalizacji i obszaru geograficznego. Prawdą jest, że Portugalia ma całkowitą liczbę lekarzy na mieszkańca powyżej średniej OECD (5,8 lekarza na 1000 mieszkańców w porównaniu ze średnią OECD wynoszącą 3,5). Jednak ta statystyka ukrywa głębokie dysproporcje. Występują poważne niedobory w podstawowych specjalizacjach, które są pomijane, gdy analizujemy tylko ogólną liczbę. Na przykład brak anestezjologów może zablokować wszystkie operacje, nawet jeśli nie brakuje chirurgów. To samo można powiedzieć o dystrybucji geograficznej. Niedawny raport PlanAPP podkreśla ogromne asymetrie między regionami, podkreślając, że nie ma sensu posiadania odpowiedniego wskaźnika krajowego dla danej specjalizacji, jeśli wszyscy ci lekarze są skoncentrowani w dwóch lub trzech regionach kraju.

Co więcej, samo porównywanie liczb całkowitych z innymi krajami jest mylące, ponieważ w innych kontekstach podział zadań różni się od tego stosowanego w Portugalii. W kilku krajach OECD pielęgniarki udzielają konsultacji, przepisują leki i wykonują zaawansowane procedury; fizjoterapeuci i psychologowie udzielają wstępnych konsultacji bez uprzedniej konsultacji z lekarzem; a farmaceuci zajmują się bezpośrednio ostrymi patologiami, odciążając szpitalne oddziały ratunkowe. Należy zauważyć, że w wielu krajach, gdzie pielęgniarki zajmują zaawansowane stanowiska, mogą one leczyć nawet 80% przypadków podstawowej opieki zdrowotnej, co znacznie zmniejsza obciążenie lekarzy.

W Portugalii lekarze uczestniczą w praktycznie wszystkich procedurach klinicznych i zabiegach, nawet tych najprostszych i najbardziej wartościowych, dlatego naturalnym jest, że brakuje im lekarzy.

Krótko mówiąc, musimy patrzeć na podział według specjalizacji/podspecjalizacji, a nie na całkowitą liczbę lekarzy. Nie da się bezpośrednio porównać naszego wskaźnika lekarzy z innymi krajami OECD, ponieważ w Portugalii lekarze nadal wykonują zadania, które w innych krajach zostały już przekazane innym specjalistom.

2 „Problemem nie są pieniądze, ale organizacja/zarządzanie”

Wbrew powszechnemu przekonaniu, NHS ma problem z finansowaniem. Jest to problem długotrwały, który utrzymuje się pomimo wzrostu budżetów na opiekę zdrowotną.

Portugalskie szpitale i lokalne jednostki opieki zdrowotnej (ULS) ponoszą ciągłe straty z powodu strukturalnego niedofinansowania. Otrzymują średnie płatności na pacjenta w wysokości około 1000 euro rocznie, obliczone na podstawie starych rachunków NHS (sprzed dwóch lub trzech lat), bez uwzględniania przez państwo nowych technologii wprowadzanych corocznie ani dodatkowych wymaganych inwestycji. W związku z tym, ilekroć ULS kupuje nowy lek lub sprzęt, taki jak rezonans magnetyczny, wie, że będzie to kosztować więcej pieniędzy, ponieważ organy regulacyjne zazwyczaj nie przeznaczają na to żadnych konkretnych środków.

Wbrew powszechnemu przekonaniu, nie istnieje realny mechanizm zwrotu poniesionych kosztów. Szpitale nie otrzymują rekompensaty na podstawie rzeczywistych wydatków, lecz na podstawie z góry określonych wartości średnich, zazwyczaj o 10–20% niższych od rzeczywistych średnich kosztów na pacjenta w danym szpitalu lub ULS.

Co więcej, poziom inwestycji w NHS był dość niski, a średni wskaźnik realizacji bliski 50% w porównaniu z pierwotną prognozą budżetową. Przykładowo, w latach 2016–2022 faktycznie zrealizowano mniej niż połowę planowanych rocznych inwestycji. To strukturalne niedofinansowanie ogranicza możliwości NHS w zakresie modernizacji technologicznej i infrastrukturalnej.

Prawdą jest, że istnieją również problemy organizacyjne, z których wiele wynika z decyzji politycznych kolejnych rządów, takich jak brak weryfikacji ścieżek kariery w administracji szpitali czy powoływanie kierowników na podstawie kryteriów politycznych. Nie powinno to jednak prowadzić do wniosku, że nie ma problemu finansowego. On istnieje i nie uległ poprawie w ostatnich latach.

Twierdzenie, że budżet NHS podwoił się i że wzrostowi temu nie towarzyszą żadne rezultaty, pomija fundamentalne elementy. Chociaż nominalny budżet NHS wzrósł, jego względny udział w PKB i ogólnym budżecie państwa nie uległ zmianie. Odsetek PKB przeznaczany na NHS utrzymuje się na stabilnym poziomie około 6,5%, poniżej średniej UE (7,5%). Wydatki na opiekę zdrowotną per capita w Portugalii (2814 euro) pozostają poniżej średniej europejskiej (3533 euro) i znacznie niższe niż w Niemczech (5317 euro).

Pomimo tych znaczących różnic, Portugalia wyróżnia się pod względem wyników zdrowotnych. Raport OECD „Health at a Glance 2024” podkreśla wyniki NHS i plasuje ją wśród najlepszych w Europie w wielu ważnych obszarach. Na przykład, oczekiwana długość życia w Portugalii przewyższa średnią UE (81,7 lat w 2022 r., około rok powyżej średniej). Wskaźniki śmiertelności, którym można zapobiec i które można leczyć, również należą do najniższych: w 2020 r. śmiertelność z przyczyn, którym można zapobiec, była o 19% niższa niż średnia europejska, a śmiertelność z przyczyn, które można leczyć, była o 14% niższa. Śmiertelność niemowląt w Portugalii należy do najniższych na świecie (około 2,4 zgonu na 1000 żywych urodzeń). Ponadto, wyszczepialność dzieci jest praktycznie powszechna (osiągając ~95% w przypadku odry, jednego z najwyższych odnotowanych wskaźników). Na uwagę zasługują również wysokie pięcioletnie wskaźniki przeżywalności dla głównych rodzajów nowotworów, wszystkie powyżej średniej UE. Portugalia może pochwalić się jednym z najniższych wskaźników hospitalizacji z powodu chorób przewlekłych, którym można zapobiec, w Europie, co dowodzi skuteczności systemu podstawowej opieki zdrowotnej NHS.

Należy również zauważyć, że w ochronie zdrowia naturalne, a wręcz oczekiwane, jest to, że wyniki produktywności nie nadążają za kosztami. To zjawisko ekonomiczne, znane jako „choroba Baumola”, opiera się na założeniu, że w sektorach takich jak edukacja i opieka zdrowotna, produktywności nie da się łatwo zwiększyć za pomocą technologii lub automatyzacji, mimo że wynagrodzenia specjalistów dotrzymują kroku wzrostom w innych sektorach. Na przykład, pensje lekarzy rosną zgodnie z aktualizacjami w służbie cywilnej, ale czas potrzebny na wizytę lekarską pozostaje praktycznie taki sam, jak w 1925 roku. Podnieśliśmy pensje, ale produktywność w konsultacjach praktycznie się nie zmieniła (co jest normalne i oczekiwane).

Należy jednak podkreślić, że wyniki zdrowotne nie ograniczają się wyłącznie do produktywności – czyli liczby konsultacji, operacji lub innych procedur wykonywanych w danym czasie. Oczywiście produktywność jest ważna, ponieważ w dużej mierze decyduje o dostępie do usług, ale istnieją inne fundamentalne wskaźniki, których nie mierzymy odpowiednio. Na przykład pacjenci onkologiczni przechodzą obecnie taką samą liczbę zabiegów i konsultacji jak w przeszłości, ale żyją o wiele dłużej, a nawet dekady, dzięki lepszym lekom i bardziej zaawansowanym technologiom. W takim przypadku wydajemy więcej pieniędzy, pozorna produktywność pozostaje stabilna pod względem liczby procedur, a w konsekwencji może się wydawać, że radzimy sobie gorzej. Czy tak jest naprawdę? Czy jednak osiągnięte wyniki kliniczne nie są najważniejsze?

Na koniec warto zauważyć, że NHS z roku na rok zwiększa swoją aktywność i wydajność, ale zapotrzebowanie na usługi zdrowotne rośnie jeszcze szybciej ze względu na takie czynniki, jak starzenie się społeczeństwa, wyższe oczekiwania zdrowotne oraz wzrost populacji spowodowany imigracją. Jeśli NHS zwiększa wydajność o 10% rocznie, ale zapotrzebowanie nagle wzrasta o 20%, czy można zasadnie twierdzić, że brak dostępu do usług wynika z niewydolności NHS?

4. Wnioski

Tak zwany „paradoks” między wzrostem budżetu a kryzysem odczuwalnym w NHS jest jedynie pozorny. Zwiększone wydatki były niezbędne do utrzymania – a w niektórych obszarach, poprawy – usług świadczonych w szczególnie trudnym kontekście: odzyskania wcześniej zamrożonych płac, wzrostu kosztów leków i technologii medycznych oraz rosnącej presji spowodowanej starzeniem się społeczeństwa i znacznym wzrostem liczby użytkowników, w tym poprzez imigrację.

Stwierdzenie, że „wyniki się nie poprawiły”, pomija fundamentalny fakt: bez dofinansowań budżetowych z ostatnich lat wyniki najprawdopodobniej uległyby pogorszeniu. W sektorze, w którym produktywność rośnie powoli, utrzymanie dostępu i jakości jest samo w sobie względnym sukcesem. Mimo to istnieją pewne zmiany, których nie można zignorować – takie jak wydłużenie oczekiwanej długości życia po 65. roku życia, wyższy wskaźnik przeżywalności w przypadku chorób takich jak nowotwory i udary mózgu oraz utrzymanie dobrych wskaźników efektywności, nawet przy poziomach finansowania niższych od średniej europejskiej.

Wiele z widocznych dzisiaj problemów — takich jak sporadyczne zamykanie placówek lub długi czas oczekiwania w niektórych specjalnościach — nie wynika z nadmiernych wydatków czy złego zarządzania, lecz raczej z wieloletniego niedofinansowania i chronicznego odkładania inwestycji i reform strukturalnych, w tym tych związanych z zarządzaniem zasobami ludzkimi.

Zatem podwojenie budżetu nie oznacza i nie może oznaczać podwojenia działań w zakresie opieki zdrowotnej. Chodzi raczej o zapewnienie, że NHS będzie nadal funkcjonował z zachowaniem jakości i powszechności w kontekście rosnącej złożoności i zapotrzebowania. Konieczne jest zatem porzucenie uproszczonych diagnoz i uznanie, w oparciu o dane i dowody, że prawdziwe wyzwania stojące przed NHS wymagają zrównoważonych, strukturalnych i politycznie odważnych rozwiązań. Tylko wtedy będzie można zagwarantować solidną i skuteczną NHS, zdolną służyć mieszkańcom Portugalii w nadchodzących dekadach.